本期给大家分享的病例是一例局部晚期食管鳞癌（cT3N1M0，III期）。患者一线治疗行免疫联合化疗，肿瘤原发病灶明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR）。序贯放疗，过程顺利，靶病灶完全消失，疗效评价为完全缓解（CR）。患者后续行卡瑞利珠单抗单药维持治疗满一年，定期复查未见复发及转移，拖尾效应明显。截至2023年04月，本例患者无进展生存期（PFS）已超28个月，生存获益显著。 病例分享专家 乔云 医师 连云港市第一人民医院 主治医师 医学在读博士 江苏省“十三五”时期“科教强卫工程”青年人才 连云港市“十三五”时期“科教强卫工程”青年医学人才 主持并顺利完成连云港市科学技术局项目与连云港市青年人才项目各一项 获得江苏省科学技术奖三等奖一项、连云港市科技进步奖一等奖一项、连云港市科技进步奖三等奖一项 已发表SCI论文5篇、中华期刊论著2篇、中文核心期刊1篇 基本情况 男，63岁。 主诉：进行性进食梗阻感2月。 既往史：既往体健。 个人史及家族史：无吸烟史，无嗜酒史。否认家族性肿瘤病史。 查体：神清，浅表淋巴结（-），心肺腹（-）。ECOG:0分。 胃镜及病理：距门齿30cm 处见不规则新生物突出，质脆，下方可见食物崁顿进镜困难。病理提示鳞状细胞癌。 入院后辅助检查 CT（2020.12.21）： PET-CT （2020.12.22）：1、食管中下段管壁明显增厚，葡萄糖代谢增高，符合食管癌所见；2、胃左肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑转移。 食管X线钡餐（2021.01.06）： 食管鳞癌 cT3N1M0，Ⅲ期（2009年中国非手术治疗食管癌临床分期） 诊疗经过1 胸外科会诊意见：无手术指征。 考虑患者体质差，不能耐受同步放化疗，建议免疫联合化疗，序贯放疗，后续免疫维持治疗。 治疗方案：（2021.01.07~2021.03.24）卡瑞利珠单抗200mg d1+多西他赛 120mg d1+顺铂 40mg d1-3，4周期； 治疗相关不良反应：消化道反应（III级） 疗效评价1 卡瑞利珠单抗联合化疗2周期后复查，疗效评价为PR。 CT（2021.02.24）： 食管X线钡餐： 治疗经过2 一阶段放疗（2021.04.10~2021.05.14）：肿瘤的总剂量（DT）50Gy/25f，临床靶区（CTV）：化疗前PET-CT所示食管原发病灶，淋巴结转移区，计划靶区（PTV）：CTV+0.6cm。 二阶段放疗（2021.05.18~2021.05.25）： DT 10Gy/5f， CTV：化疗前CT所示食管原发病灶，淋巴结转移区，PTV：CTV+0.6cm。 放疗靶区： 疗效评价2 放疗后复查，疗效评价为CR。 CT（2021.06.19）： 食管X线钡餐（2021.06.20）： 治疗经过3 放疗后，2021.06.21起予卡瑞利珠单抗 200mg Q2W，用药结束时间2022.01.15。 疗效评价3 后续每3个月定期随访，疗效评价持续CR。 CT（2023.04.10）： 病例小结 本期分享的是一例局部晚期食管鳞癌（cT3N1M0，III期）患者，患者无手术指征，且无法耐受同步放化疗。治疗团队结合患者实际情况，一线治疗予患者卡瑞利珠单抗联合化疗4周期，肿瘤原发病灶明显缩小，疗效评价为PR。续予食管原发病灶，淋巴结转移灶放疗，原发灶及转移灶消失，疗效评价为CR。后续予卡瑞利珠单抗单药维持治疗满一年，定期随访未见患者肿瘤复发或转移。至2023年04月，本例患者PFS已超28个月，患者获益显著。 病例点评 病例点评专家 蒋晓东 教授 连云港市第一人民医院副院长、肿瘤医学部主任 Q1、本例为一例不可切除的食管癌患者，经评估无法耐受同步放化疗。请您谈一谈，在为本例患者制定放疗前治疗方案时，该如何考虑？诱导化疗联合免疫治疗具有哪些优势？ 蒋晓东教授：本病例是一例不可切除的局部晚期食管鳞癌（cT3N1M0，III期）的患者，对于不可切除的局部晚期食管鳞癌的标准治疗方案是根治性同步放化疗。但由于本例患者年龄偏大及其他多种原因，本例患者无法耐受同步放化疗，因此，需要为患者制定个性化治疗方案，以帮助患者争取最大获益。 免疫治疗在局部晚期食管癌治疗中取得了重大突破，结合本例患者实际情况，我们采取了诱导化疗联合免疫治疗的方案。化疗联合免疫治疗具有诸多优势：第一，大部分食管癌患者PD-L1呈阳性或者高表达，食管癌患者使用免疫治疗效果较好。第二，相较于单用化疗或者免疫治疗，将具有不同作用机制的治疗手段相结合，增强了对肿瘤的杀伤力；第三，免疫联合化疗可实现协同增效作用，取得1+1>2的疗效。 Q2、放疗后，本例患者接受免疫维持，疗效评估持续CR。至2023年04月，患者PFS长达28个月。您如何评价这一结果？放疗后免疫维持治疗时长应如何决定？ 蒋晓东教授：该例患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗、序贯放疗、卡瑞利珠单抗单药维持后，疗效评估CR，PFS长达28个月（至2023年04月），毒副反应可耐受，取得了令患者和临床医师满意的临床结果。 在过去，不可手术的局部晚期食管癌患者采用同步放化疗方案后，多不再行维持治疗。这主要是由于早期多项临床研究采用化疗维持治疗，未取得阳性结果。但不可避免的是，相当数量的患者接受同步放化疗后，仍会出现肿瘤复发。 近年来，免疫治疗的出现，为维持治疗带来了安全有效的治疗手段。PACIFIC研究结果表明，局晚期肺癌患者采用免疫维持治疗后，PFS和总生存期（OS）均得到了显著延长。因此，我们选择了免疫治疗作为本例患者的维持治疗方案。虽局部食管癌领域仍缺少大规模的临床研究证明免疫维持治疗的疗效，但从本例患者来说，可看到免疫维持治疗在局部晚期食管癌维持治疗中具有广阔的应用前景。 对于免疫治疗维持的时间，暂无明确的标准，应根据患者的情况综合决定。参照PACIFIC研究设计，维持治疗时间大多在1~2年。此外，根据个案报道以及临床经验，部分患者可从更长时间的维持治疗中获益。我经治的一例小细胞肺癌患者和一例食管癌患者，免疫维持治疗时间长达3~4年，患者从中获益明显。 Q3、从本例患者出发，您认为免疫治疗的加入为食管癌综合治疗策略带来哪些变化？对达成“健康中国2030”提出的恶性肿瘤5年生存率目标有何推动作用？放免联合策略在食管癌领域还可有哪些深入探索？ 蒋晓东教授：既往，食管癌患者生存率低，临床医生常常束手无策，免疫治疗加入到食管癌领域后，食管癌患者的PFS、OS均得到了显著提高，且患者耐受性良好，极大地改善了患者的生存时间和生存质量。目前，我国食管癌5年生存率仍较低，局部晚期的食道癌的5年生存率在15~20%左右。免疫治疗有望为更多食管癌患者带来长期生存，助力实现“健康中国2030” 战略目标。 免疫治疗已经在晚期食管癌治疗中取得突破性进展，希望在围手术期、局晚期、晚期食管癌治疗领域，免疫治疗继续进行深入的探索，为食管癌患者寻求最优方案。 Q4、请您对这一病例进行概括性的点评与总结。 蒋晓东教授：同步放化疗仍是不可切除局晚期食管癌的标准治疗方案，但在临床实践中需根据患者的实际情况，采用个体化治疗方案为患者带来最佳收益。本例局部晚期食管鳞癌（cT3N1M0，III期）患者，接受个体化治疗方案后，肿瘤完全消失，未见复发和转移，是一例治疗非常成功的病例。 本例的患者成功治疗为临床医师带来了宝贵的临床经验：在一线治疗方案中尽早介入免疫治疗，后续的维持治疗中采用免疫单药维持治疗，可为局部晚期食管癌患者取得令人满意的PFS增添有力保障，最终转化为患者的生存获益。
入院诊断
食管X线钡餐（2023.04.10）：
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